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| 自4月起濟(jì)南市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有7大變化 |
| 2014/04/23 02:06:42 來源: 人力資源處 瀏覽次數(shù)：0 |
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各機(jī)關(guān)處室、管理處:
為便于公司職工更好地了解職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，公司人力資源處對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題做了逐一解讀,請(qǐng)公司全體職工仔細(xì)閱讀。
變化一：普通門診看病將能報(bào)銷了，每月多交14元全年門診看病最高能報(bào)銷2400元。
在原政策規(guī)定下，參保人員普通門診（門規(guī)病種除外）醫(yī)療費(fèi)用均由個(gè)人負(fù)擔(dān)，從權(quán)利和義務(wù)對(duì)應(yīng)原則看，有失公平，也導(dǎo)致出現(xiàn)參保人“擠門規(guī)”等問題。實(shí)行門診統(tǒng)籌后，參保人普通門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)將納入統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。普通門診統(tǒng)籌、住院和門診規(guī)定病種待遇形成了較為完整的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付體系，醫(yī)保待遇擴(kuò)大到了全體參保人員，所有疾病也都納入了統(tǒng)籌支付范圍，在提高我市醫(yī)療保障水平的同時(shí)，促進(jìn)了社會(huì)公平。
我市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策主要包括四個(gè)方面：一是資金籌集。門診統(tǒng)籌資金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人繳費(fèi)共同承擔(dān)，其中個(gè)人繳費(fèi)部分按每人每月10元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，同時(shí)大額醫(yī)療費(fèi)救助金繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由原每月4元提高到8元。二是起付線。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，市三級(jí)（含部隊(duì)三級(jí),下同）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為1200元，二級(jí)及一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)400元，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人現(xiàn)金支付；三是報(bào)銷政策。年內(nèi)普通門診最高支付限額2400元，其中統(tǒng)籌基金報(bào)銷1600元，大額醫(yī)療費(fèi)救助金報(bào)銷800元。起付線以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，市三級(jí)、二級(jí)及一級(jí)和定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分別報(bào)銷35%、55%和60%，建國(guó)前老工人報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；四是普通門診統(tǒng)籌的支付范圍，按照�；驹瓌t和參照其他地市做法，普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行《國(guó)家基本藥物目錄》，并將一般診療費(fèi)、基本的檢查檢驗(yàn)和治療項(xiàng)目納入支付范圍。
目前，已正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人，按照“當(dāng)月參保次月享受”的原則，4月份開始繳納普通門診統(tǒng)籌資金，4月中下旬開始選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，5月1日起享受相關(guān)待遇。選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間另行通知。
變化二：門規(guī)病種減少了，取消的12個(gè)病種實(shí)行“老人老辦法”。
實(shí)行門診統(tǒng)籌后，我市職工醫(yī)保門診待遇上就有了“門規(guī)”和“門診統(tǒng)籌”兩種保障形式，從今后的功能劃分上，主要方向是通過門診統(tǒng)籌解決常見病、多發(fā)病等“小病”門診看病報(bào)銷問題，通過門規(guī)解決一些特殊病、“重病”門診看病報(bào)銷問題。
為此，將那些費(fèi)用相對(duì)較低、能夠治愈且通過門診統(tǒng)籌可以基本滿足需要的門規(guī)原Ⅳ類病種（包括：舞蹈病、慢性支氣管炎、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎（手、髖、膝骨關(guān)節(jié)炎）、腦萎縮、甲狀腺功能減退癥（原發(fā)性）、結(jié)石病（泌尿系、消化系）、消化系統(tǒng)疾�。\表性胃炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍）、椎間盤突出癥、股骨頭壞死�。┖脱劭萍膊〉�12個(gè)門規(guī)病種予以取消，保留其余23個(gè)病種。對(duì)于取消的這12個(gè)病種，實(shí)行“老人老辦法”，新《辦法》實(shí)施前已經(jīng)通過鑒定的參保人，待遇暫時(shí)不變；4月1日起不再受理這12個(gè)病種的新的鑒定申請(qǐng)，參保人可按照普通門診統(tǒng)籌的政策享受待遇。
變化三：退休人員個(gè)人賬戶金有“保底”了，已經(jīng)超過“封頂線”的保持原劃賬金額不變。
在“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)保制度框架下，個(gè)人賬戶政策與門診待遇政策相互關(guān)聯(lián)。未實(shí)行門診統(tǒng)籌前，個(gè)人賬戶很大功能用于保障門診看��；實(shí)行門診統(tǒng)籌后，緩解了參保人門診看病報(bào)銷壓力，個(gè)人負(fù)擔(dān)減小，統(tǒng)籌基金支付壓力加大。按照國(guó)家提出的“探索通過個(gè)人賬戶調(diào)整等方式逐步建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌”的要求，新《辦法》按照公平性原則，對(duì)退休人員個(gè)人賬戶劃入規(guī)定做了適當(dāng)調(diào)整，按照“先扣款后保底”的原則，向弱勢(shì)群體傾斜，提高低收入群體的劃賬水平。
具體政策為：退休人員個(gè)人賬戶金按照本人月基本養(yǎng)老金（退休金）的4%劃入，實(shí)行保底封頂。其中，60周歲以下月劃賬金額低于50元的按50元?jiǎng)澣�，最高不超過170元；60周歲以上70周歲以下月劃賬金額低于60元的按60元?jiǎng)澣�，最高不超過190元；70周歲以上80周歲以下月劃賬金額低于70元的按70元?jiǎng)澣耄罡卟怀^220元；80周歲以上90周歲以下月劃賬金額低于80元的按80元?jiǎng)澣耄罡卟怀^220元；90周歲以上月劃賬金額低于90元的按90元?jiǎng)澣耄罡卟怀^220元。
“保底封頂”金額，是指扣除了個(gè)人應(yīng)繳納的10元門診統(tǒng)籌資金和8元大額醫(yī)療補(bǔ)助金后的標(biāo)準(zhǔn)�！掇k法》實(shí)施前已享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的參保人，其個(gè)人賬戶月劃賬金額高于相應(yīng)年齡段封頂額的，劃賬金額保持在《辦法》實(shí)施時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)。
變化四：最高支付限額提高了，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)參保人發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用最高達(dá)44萬元。
《辦法》對(duì)住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)由本市上年度在崗職工平均工資的4倍增長(zhǎng)為6倍。為此，市人社局同時(shí)下發(fā)《關(guān)于公布職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額的通知》，確定自2014年4月1日起，將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金住院及門診規(guī)定病種的最高支付限額由9萬元提高到24萬元，加上大額救助金的保障額度20萬，濟(jì)南市職工醫(yī)保最高支付限額達(dá)到44萬元，更好保證了大病患者的醫(yī)療需求。
變化五：醫(yī)療保險(xiǎn)年度改變了，與自然年度保持一致。
原政策規(guī)定，醫(yī)保年度為每年的4月1日至翌年的3月31日。在新《辦法》中，將醫(yī)保年度調(diào)整為每年的1月1日至12月31日，與自然年度、會(huì)計(jì)年度保持一致。這一調(diào)整意味著2014醫(yī)保年度只剩9個(gè)月（門診統(tǒng)籌待遇享受期只有8個(gè)月）的時(shí)間，為保證參保人醫(yī)療待遇，門診規(guī)定病種、門診統(tǒng)籌年內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額將臨時(shí)按比例予以調(diào)整，下一年度恢復(fù)全額標(biāo)準(zhǔn)。（見下表）
變化六：異地結(jié)算的流程調(diào)整了，參保人所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)的，可實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。
為適應(yīng)省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的要求，《辦法》對(duì)異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員、長(zhǎng)駐外地工作人員、異地安置退休人員以及臨時(shí)在外地突發(fā)急癥住院人員的費(fèi)用結(jié)算流程進(jìn)行了調(diào)整。具體有三種情況：
（一）需異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的參保人，應(yīng)由三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上定點(diǎn)�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會(huì)診，并提出建議，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表。
異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人應(yīng)持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算；不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表、有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁(yè)復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)等材料及時(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
參保人未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)而自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。
（二）長(zhǎng)駐外地工作人員和異地安置退休人員的門診規(guī)定病種和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，由管理單位憑門診處方、病歷、有效 費(fèi)用單據(jù)和費(fèi)用清單到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
長(zhǎng)駐外地工作人員和異地安置退休人員在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保人住院時(shí)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算；不屬于異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁(yè)復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)等材料及時(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
（三）參保人臨時(shí)在外地突發(fā)急癥住院治療的，只能報(bào)銷其中一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)，如出現(xiàn)多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)，必須附有相應(yīng)轉(zhuǎn)診證明。參保人入院后須及時(shí)告知管理單位，由管理單位于參保人入院后五個(gè)工作日內(nèi)書面告知社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付。出院后，由管理單位憑有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁(yè)復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)、出入院記錄復(fù)印件、相關(guān)檢查檢驗(yàn)單復(fù)印件等材料及時(shí)到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
變化七：違規(guī)行為細(xì)化明確了，處罰力度進(jìn)一步加大
《辦法》對(duì)用人單位、參保人以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的行為作出了禁止性規(guī)范，并規(guī)定了相應(yīng)的法律責(zé)任。違規(guī)責(zé)任的細(xì)化，對(duì)于保障我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展將起到重要的作用。具體有三個(gè)方面：
（一）用人單位或者個(gè)人不得有下列騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的七種行為：1.偽造勞動(dòng)關(guān)系或者冒用他人個(gè)人資料參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.冒用、偽造參保人身份或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥；3.通過重復(fù)就診或者偽造、變?cè)�、涂改病歷、處方、報(bào)銷憑證、單據(jù)或者有關(guān)證明材料，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；4.將個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)憑證出借給他人使用，或者通過有償轉(zhuǎn)讓診療憑證、結(jié)算單據(jù)，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算；5.變賣使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金所得藥品或者醫(yī)用材料；6.利用個(gè)人賬戶金套取現(xiàn)金；7.以其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的行為。違反上述規(guī)定的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。
（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及其工作人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。為參保人使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外藥品、材料或者提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍外的服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先征得參保人的同意。違反本規(guī)定給參保人造成經(jīng)濟(jì)損失的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)賠償責(zé)任。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店不得有下列八種行為：1.違反疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，有超出診療必要限度的過度檢查、用藥、治療等違規(guī)行為，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；2.采取偽造病歷掛床住院、虛假住院或者以偽造、變?cè)熳C明材料等違法手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；3.使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付非參保人本人的醫(yī)療費(fèi)用，或者將基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)提供給非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店使用；4.將不符合出入院或者轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排出入院或者轉(zhuǎn)院，分解住院次數(shù)或者故意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失；5.無正當(dāng)理由拒絕為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，將屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人個(gè)人支付；6.不按外配處方配藥，串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料或?qū)⒒踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；7.利用參保人個(gè)人賬戶金套取現(xiàn)金；8.其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的行為。違反本規(guī)定的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其違規(guī)行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，已經(jīng)支付的予以追回，并視情與其暫停結(jié)算或解除協(xié)議；由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)其處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點(diǎn)資格。
特別提示：按照5.5%比例繳納職工醫(yī)保費(fèi)的靈活就業(yè)人員每月在銀行卡中需多存入14元。
自本月起，要按照每月10元的標(biāo)準(zhǔn)籌集普通門診統(tǒng)籌資金，大額醫(yī)療費(fèi)救助金由每月4元提高至每月8元，意味著職工醫(yī)保參保人每月要多繳納14元。按照有關(guān)規(guī)定，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的參保人（含退休人員），將由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃入個(gè)人帳戶金部分直接扣繳；未建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的參保人，要按照上述標(biāo)準(zhǔn)繳納。市社保局提醒未建立個(gè)人賬戶的參保人（主要是按5.5%的比例繳納職工醫(yī)保費(fèi)的靈活就業(yè)人員），要在個(gè)人銀行卡中存足資金，以免因資金不足扣款失敗，給自己帶來補(bǔ)繳或影響待遇享受等不必要的麻煩。
人力資源處
2014年4月23日
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